Hydroxychloroquine : «Si on m’avait prévenu du tarif de l’hospitalisation, je n’y serais même pas allé»

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Le soir du dimanche 15 mars 2020, Claude (1), 44 ans, ressent les premiers symptômes du coronavirus. Responsable commercial, il s’est déplacé toute la semaine précédente à Paris et Rennes, avant un week-end de ski entre amis à Chambéry. Nous sommes l’avant-veille du premier confinement, juste après le premier tour des élections municipales. Avant le basculement. Fatigué et courbaturé, après deux mauvaises nuits, il se rend, sur les conseils d’un ami médecin, à l’Institut hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée Infection de Marseille, le 18 mars.

Claude ne présente aucun signe de gêne respiratoire, mais a perdu le goût et l’odorat. Il s’y fait tester en famille avec sa compagne et ses deux filles de 11 et 17 ans. Le 19 mars, le commercial est rappelé par l’IHU : sa compagne est négative, les tests PCR des enfants ont été égarés, mais lui est positif au Covid-19. On lui propose d’être pris en charge, et on lui demande de revenir à l’IHU le jour même. Là, nouvelle PCR et consultation avec un médecin. On lui fait un électrocardiogramme et il ressort aussitôt avec une ordonnance d’hydroxychloroquine. Après plusieurs essais infructueux, il récupère la dernière boîte de Plaquenil, le seul médicament contenant de l’hydroxychloroquine commercialisé en France, en pharmacie.

A ce moment-là, Didier Raoult a déjà annoncé depuis plus de deux semaines une «fin de partie» pour le Covid-19, affirmant sur la base de «data préliminaires provenant de médecins chinois» (qui ne feront par la suite l’objet d’aucune publication validée), que la chloroquine, puis l’hydroxychloroquine, sont remarquablement efficaces contre le coronavirus.

«Je me suis senti en confiance»

Quatre jours plus tard, le 23 mars, Claude retourne à l’IHU pour un test du goût et de l’odorat, une nouvelle PCR, un second électrocardiogramme. Prise de sang le surlendemain, et enfin dernière consultation le 29. Claude n’a pas d’avis sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine, il est heureux d’en être sorti sans casse et n’a que des louanges pour le personnel soignant croisé à l’IHU : «Ils sont gentils, compétents, attentionnés, je me suis vraiment senti en confiance.»

Néanmoins, ce bon souvenir se trouve quelque peu écorné lorsqu’il reçoit, courant novembre, la facture de ses passages, soit une note de quelques dizaines d’euros pour sa première visite, puis une facture de 1 264 euros pour chacune de ses trois autres visites, soit 3 800 euros au total… «J’ai immédiatement appelé la comptabilité. La dame au bout du fil, au service litiges adultes soins externes de la Timone [géré par l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, ndlr], avait l’air très gênée. Elle m’a expliqué que je n’avais pas à payer l’intégralité, mais seulement la part mutuelle, soit quand même 758 euros! «Si vous avez une mutuelle, c’est totalement pris en charge», m’a-t-elle dit, pour tenter de me rassurer. Mais j’étais quand même très étonné. A aucun moment, on ne m’avait dit que ça coûterait des sommes pareilles. La dame au bout du fil a soupiré et m’a dit: «Oui, je comprends, monsieur. Vous n’êtes pas le seul… nous recevons beaucoup d’appels.»» Depuis, la mutuelle de Claude a pris la somme en charge.

Florian (1) a 33 ans. Mi-octobre 2020, lorsque sa compagne présente un syndrome grippal, il l’accompagne se faire tester à l’IHU avec ses enfants de 7 et 10 ans. «Il y avait une très longue file d’attente de gens debout, patientant masqués dans les couloirs. Le lendemain, nous avons eu les résultats, nous étions trois positifs sur quatre. Retour à l’IHU, consultation, bilan sanguin, électrocardiogramme. Ça a pris trois bonnes heures, et on est ressortis avec une ordonnance d’hydroxychloroquine.» Ils y retournent à trois reprises, pour le même type d’examens. Florian reprend : «Franchement, je n’ai pas d’avis sur l’hydroxychloroquine, je ne suis pas médecin. Quand ma compagne l’a pris, son état a empiré. Mais ce qui m’hallucine, c’est le coût.» Il a reçu la facture en janvier.

«On nous parle d’hospitalisation de jour, mais en fait la prise en charge dure dix minutes pour faire les prises de sang, trois minutes trente pour l’électrocardiogramme, et cinq minutes la consultation pour la délivrance de l’hydroxychloroquine, et voilà… Le reste, ce n’est que de l’attente dans les couloirs.»

—  Florian, patient de l'IHU en octobre 2020

«Si on m’avait prévenu du tarif, je n’y serais même pas allé, parce qu’au final je n’ai pas pris l’hydroxychloroquine vu que j’étais asymptomatique. Je n’ai pas de mutuelle. Vu les examens, je n’imaginais pas que ça allait coûter une journée d’hospitalisation. Et on me demande 250 euros pour chaque passage. Quand je pense au coût global pour la Sécurité sociale, les mutuelles, voire les patients, 1264 euros à chaque fois, 3800 euros au total, je ne comprends pas. On nous parle maintenant d’hospitalisation de jour, mais en fait la prise en charge dure dix minutes pour faire les prises de sang, trois minutes trente pour faire l’électrocardiogramme, et cinq minutes la consultation pour la délivrance de l’hydroxychloroquine, et voilà… Le reste, ce n’est que de l’attente dans les couloirs.»

Claude et Florian ont alors voulu alerter sur cette situation. Libération a découvert que leurs passages avaient été facturés en hospitalisation de jour (HDJ). De quoi s’agit-il ? Chaque hôpital a un service d’HDJ, qui permet de regrouper pour un même patient une batterie d’examens dans un temps assez court. Pour le patient, c’est un gain de temps ; pour la collectivité, c’est l’assurance de ne pas occuper un lit d’hôpital pendant plusieurs jours. Plutôt que de facturer chaque examen séparément, l’hôpital réclame alors son dû au patient au titre d’une hospitalisation de jour.

Comme son nom l’indique, elle nécessite que le patient soit hospitalisé, autrement dit qu’il bénéficie d’une chambre, d’un lit, d’une collation le midi. Dans le cas contraire, on parle de consultations externes, et le patient se voit alors facturer chaque acte séparément, comme ce serait le cas s’il réalisait en ville une PCR (jusqu’à 54 euros pris en charge par l’Assurance maladie), bénéficiait d’une consultation avec un médecin et d’un électrocardiogramme (39,27 euros). Or, ni Claude ni Florian n’a été hospitalisé. Pourtant, tous les deux se sont vus facturer pour chacun de leurs passages une hospitalisation de jour à 1 264 euros, avec un reste à charge total de 758 euros.

«Coûts d’hospitalisation non justifiés»

Les premières alertes sur ces pratiques remontent au printemps 2020. L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) reçoit alors plusieurs signalements ayant trait «aux travaux de recherche menés au sein de l’Institut hospitalo-universitaire Méditerranée Infection de Marseille sur l’efficacité de l’association hydroxychloroquine-azithromycine». Le directeur de l’époque de l’ANSM, Dominique Martin, diligente alors une enquête à l’issue de laquelle, le 27 mai, il écrit au président du Conseil national de l’ordre des médecins, Patrick Bouet, et au directeur général de l’Assurance maladie, Nicolas Revel, directeur de cabinet du Premier ministre Jean Castex depuis juillet 2020. La conclusion du courrier, que Libération a pu consulter, est sans équivoque : «Conformément au décret du 23 mars 2020 modifié, applicable lors de la réalisation de ces études, et qui réservait l’utilisation de l’hydroxychloroquine à l’hôpital, le Pr Raoult nous dit avoir hospitalisé certains patients en hôpital de jour, ce qui interroge sur les coûts d’hospitalisation non justifiés associés aux prescriptions.»

L’hydroxychloroquine est un médicament ancien et peu onéreux, utilisé dans le traitement de certaines pathologies rhumatismales, mais n’ayant jamais fait preuve d’efficacité dans une infection virale (et dont les effets cardiaques peuvent être graves). Tout médecin peut théoriquement, sous sa pleine responsabilité, prescrire un médicament «hors autorisation de mise sur le marché» (AMM), c’est-à-dire en dehors de l’indication pour laquelle le médicament est recommandé (les pathologies rhumatismales, en l’espèce). Le médecin doit le notifier sur l’ordonnance et le remboursement n’est pas censé être à la charge de l’Assurance maladie.

Dans le cadre de l’urgence sanitaire, en l’absence de traitement efficace connu contre le coronavirus, un décret du 23 mars 2020 au Journal officiel dispose par dérogation que «l’hydroxychloroquine […] peut être prescrite, dispensée et administrée sous la responsabilité d’un médecin aux patients atteints par le Covid-19, dans les établissements de santé qui les prennent en charge, ainsi que pour la poursuite de leur traitement si leur état le permet et sur autorisation du prescripteur initial, à domicile». Ce texte fixe donc un nouveau cadre, permettant la prescription d’hydroxychloroquine hors AMM, mais uniquement dans le contexte d’une hospitalisation.

Nouveau développement fin mai 2020. Le 27, un décret paru au Journal officiel réserve la prescription de Plaquenil aux «seules indications de son autorisation de mise sur le marché» et ne mentionne plus les dérogations rendues possibles fin mars. Désormais - et c’est toujours le cadre en vigueur aujourd’hui -, la prescription d’hydroxychloroquine à des patients Covid, même hospitalisés, n’est possible que dans le cadre d’un protocole de recherche. En octobre 2020, l’ANSM refuse une demande de Recommandation temporaire d’utilisation (RTU) de l’IHU pour cette molécule, qui aurait permis d’élargir les conditions de prescription de l’hydroxychloroquine : «A ce jour, les données disponibles, très hétérogènes et inégales, ne permettent pas de présager d’un bénéfice de l’hydroxychloroquine, seule ou en association, pour le traitement ou la prévention de la maladie Covid-19», écrit l’autorité.

Hausse spectaculaire des hospitalisations de jour

Parallèlement à ce gymkhana législatif, les hospitalisations de jour à Marseille, dont le but était de permettre la prescription d’hydroxychloroquine, n’ont pas cessé. Loin d’être isolés, les faits décrits par Claude et Florian semblent s’inscrire au cœur d’un système plus massif. En utilisant le moteur de recherche public Scansante.fr, qui rassemble l’ensemble des hospitalisations en France selon les pathologies, on peut noter que le nombre d’hospitalisations de très courts séjours (0 à 1 nuit) pour «infections et inflammations respiratoires, âge supérieur à 17 ans», a subi une nette augmentation entre 2019 et 2020, du fait de l’épidémie de Covid-19. Mais pas de manière égale entre les régions.

Par exemple, en Ile-de-France, ce chiffre passe de 705 à 9 964 entre 2019 et 2020 (x14). Dans la région Grand-Est, l’une des plus touchées, il passe de 336 à 3 301 (x9,8). Alors qu’à l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, on observe un bond de 47 à… 23 095 sur cette période (x491). Un chiffre qui représente 40,8 % des hospitalisations de très court séjour pour ces pathologies sur la France entière en 2020, contre 1,1 % en 2019 (4 216 en 2019, 56 527 en 2020). Seule limite : on ne connaît pas la répartition mois par mois de ces données.

Cette hausse spectaculaire des hospitalisations de jour à l’AP-HM est-elle due au seul IHU ? Interrogée sur ce point, l’AP-HM affirme ne pas connaître ce chiffre, qui dépend «de l’Agence régionale de santé Paca», laquelle ne peut que confirmer une «progression importante», sans la quantifier, estimant que «le service de maladies infectieuses de l’AP-HM [sis à l’IHU] y a largement contribué». L’AP-HM considère cependant qu’il est «évident» que la hausse des HDJ «est due au Covid qui n’était pas présent sur notre territoire en 2019».

Autre enseignement de cette plongée dans les données : la durée moyenne de séjour de ces patients est bien plus brève en région Paca que dans le reste du pays. Depuis la crise du Covid, 31 % des patients en court séjour pour infection respiratoire ont passé une nuit à l’hôpital en moyenne en France, contre seulement 2 % en Paca. 98 % des hospitalisations courtes y sont donc des hospitalisations de jour (contre 46 % en Grand-Est et 48 % en Ile-de-France sur l’année 2020).

Cette situation est d’ailleurs identifiée localement. Dans un mail du 12 février 2021 de la Fédération hospitalière de France Paca aux directeurs d’établissements de la région, que Libération a pu consulter, il est ainsi noté au sujet de l’activité de l’année 2020 que «Paca représente 8,5% des séjours Covid français avec nuitée(s), 8,3% des séjours Covid passés en réa et 56% des séjours Covid sans nuitée en France, ce qui n’est pas sans lien avec le suivi en HDJ mis en place par l’IHU, en particulier au printemps dernier, auprès d’une importante cohorte».

Le contexte est bien particulier à Marseille. A l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), par exemple, l’utilisation des hospitalisations de jour a eu cours au début de la crise sanitaire, lorsque la maladie et sa prise en charge restaient mal connues. «Elle a très vite été arrêtée, dès la fin du mois d’avril 2020, assure Martin Hirsch, directeur général de l’AP-HP. Et toutes les facturations ont alors été réalisées conformément à l’instruction ministérielle sur les tests Covid-19, donc en actes externes. Si aujourd’hui, il peut subsister un nombre marginal d’HDJ avec un diagnostic Covid +, il s’agit de surveillance des Covid longs ou du suivi des séquelles post-Covid.»

Sommes en jeu substantielles

Ce recours massif aux HDJ au sein de l’AP-HM a-t-il entraîné un gain financier ? A l’IHU, Yanis Roussel, en charge de la communication du professeur Raoult, insiste sur le fait que «l’IHU ne perçoit pas de rentrées financières liées aux activités de soin exercées dans ses murs». L’AP-HM, elle, affirme que les facturations sont établies en fonction des «textes officiels», et indique que des «demandes de remise gracieuse sont actuellement étudiées» pour les patients sans mutuelle devant débourser un reste à charge. Elle se défend de tout «surcoût pour l’Assurance maladie» lié à cette «»suractivité» en hospitalisation de jour». La raison ? Cela aurait été compensé par la baisse de l’activité globale des établissements, très affectés par la crise sanitaire et obligés de déprogrammer massivement.

Néanmoins, depuis mars 2020, l’IHU a recouru à des HDJ, là où de «simples» consultations externes auraient pu suffire, dans le but de prescrire de l’hydroxychloroquine. Les sommes en jeu sont substantielles. Selon nos calculs, elles avoisineraient au moins 25 millions d’euros, déboursés par la Sécurité sociale, les mutuelles, et par les patients sans complémentaire. Au-delà du potentiel coût pour la collectivité, à quoi ce recours assidu aux HDJ a-t-il pu servir ? A alimenter les études de l’IHU sur l’efficacité de la molécule fétiche du professeur Raoult ? Dans le courrier de Dominique Martin de mai 2020, ce dernier notait que les réponses apportées par Didier Raoult à l’ANSM «soulèvent certaines questions au regard non seulement de la législation encadrant les recherches impliquant la personne humaine… mais également quant à la légalité de certains aspects de ces recherches».

Interpellé par l’Ordre des médecins et par ses pairs, Didier Raoult a toujours maintenu que ses études sur l’hydroxychloroquine étaient de simples études observationnelles, dans lesquelles le chercheur observe simplement le sujet sans intervenir sur le choix des médicaments, et non des études interventionnelles. Pour ces dernières, le chercheur expérimente des procédures ou intervient directement dans le choix des traitements. La prescription d’hydroxychloroquine, par le biais d’une hospitalisation à grande échelle, interpelle.

L’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille semble n’avoir rien trouvé à redire à ce dispositif, que seules les alertes de patients consternés des sommes qu’on leur réclamait (jusqu’à 4 000 euros par patient) ont mis à jour. Ces pratiques étaient connues des instances hospitalières locales et avaient été signalées à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) dès le mois de mai 2020. Interrogée à ce sujet, la CNAM, répond aujourd’hui : «Il avait été estimé qu’il n’y avait pas lieu à action.»

Comme Florian, Claude n’en revient pas : «Comment peut-on proposer un traitement expérimental en expliquant que c’est un vieux traitement très peu cher et en faisant passer les autres médecins pour des rapaces avides de l’argent des laboratoires, quand cette prescription génère des dépenses aussi importantes? Ma première réaction, ça n’a pas juste été l’étonnement, mais la colère.»

(1) Les prénoms ont été changés.

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